Verbindliche Anmeldung und Einwilligung zur Raucherentwöhnung mit der NEVERSMOKE-Methode. Alle Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt und nur für einen Entwöhnungstermin verwendet.

Ihre Kontaktdaten

Behandlungstermin:

Wunschtermin

Nachname
Vorname
Alter (in Jahren)
Straße / Hausnummer
PLZ / Ort
Telefonkontakt für den Entwöhnungstermin
E-Mail-Adresse

Wichtige Hintergrundinformationen

Seit wie vielen Jahren rauchen Sie?
Wie viele Zigaretten pro Tag?
Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche?
Bestehen Allergien? Wenn ja, welche?
Nehmen Sie Antibiotika vom Typ Penicillin? Erhalten Sie eine Chemo- oder Strahlentherapie?
Besteht eine Schwangerschaft? Stillen Sie?

Folgende Nebenwirkungen sind bekannt und können sehr selten auftreten:

  • Kleine Blutergüsse (blaue Flecken) an den Einstichstellen. Sie können das Risiko senken, indem Sie die überreichten Tupfer für einige Minuten fest auf die Einstichstellen aufdrücken.
  • Während und kurz nach der Behandlung kann es zu Mundtrockenheit kommen. Bringen Sie daher schon zur Behandlung etwa 1,5 l Flüssigkeit (Wasser, Saft, KEINEN Kaffee oder Schwarztee!) mit.

Mit dem Absenden des Anmeldeformulars erklären Sie Ihr Einverständnis zur Behandlung. Sie erhalten vor der Injektionsbehandlung noch wichtige Informationen und können Fragen stellen. Die Kosten der Behandlung betragen 129,00 € inkl. MwSt. und sind vor den Injektionen in bar zu entrichten.

Ja, ich habe obige Hinweise gelesen und verstanden und erkläre hiermit mein Einverständins zur Behandlung.

Zum Schutz gegen Spammails geben Sie bitte folgende Zeichen in das nachstehende Feld ein: captcha